工廠名稱

所屬行業(yè)

通訊地址

單位性質(zhì)

內(nèi)資（□國(guó)有□集體□民營(yíng)）□中外合資□港澳臺(tái)□外商獨(dú)資

統(tǒng)一社會(huì)

信用代碼

聯(lián)系人

聯(lián)系電話

傳真

主營(yíng)業(yè)務(wù)

主導(dǎo)產(chǎn)品

企業(yè)近年來(lái)經(jīng)營(yíng)情況

2018年

2019年

2020年

本年預(yù)計(jì)

銷售收入（萬(wàn)元）

主營(yíng)業(yè)務(wù)收入（萬(wàn)元）

銷售利潤(rùn)

（萬(wàn)元）

凈利潤(rùn)

（萬(wàn)元）

應(yīng)繳稅金

（萬(wàn)元）

固定資產(chǎn)

（萬(wàn)元）

凈資產(chǎn)

（萬(wàn)元）

能源消耗情況

2018年

2019年

2020年

備注

年綜合能耗（噸標(biāo)準(zhǔn)煤）

三年來(lái)主要產(chǎn)品單耗變化

產(chǎn)品1

□降低（持續(xù)優(yōu)化）  □變化不大

□變高(原因分析 )

…

□優(yōu)化降低  □變化不大

□變高(原因分析 )

近三年來(lái)持續(xù)推進(jìn)情況

（總結(jié)2018年獲評(píng)省級(jí)綠色工廠后的工作亮點(diǎn)、做法或?qū)嵤┑捻?xiàng)目，簡(jiǎn)要填寫，詳細(xì)介紹說(shuō)明可附頁(yè)）

基礎(chǔ)設(shè)施

方面

管理體系

方面

能源資源

投入方面

產(chǎn)品設(shè)計(jì)

方面

環(huán)境排放

方面

綠色工廠創(chuàng)建取得的作用和成效、建議

對(duì)企業(yè)自身發(fā)展方面

對(duì)行業(yè)或區(qū)域綠色發(fā)展的帶動(dòng)方面

有關(guān)意見

建議

近三年來(lái)企業(yè)有關(guān)情況

（選擇“是”請(qǐng)說(shuō)明具體情況）

是否存在注銷、停業(yè)等情況

□否 □是： 

是否發(fā)生較大及以上生產(chǎn)安全和質(zhì)量事故

□否 □是： 

是否發(fā)生Ⅲ級(jí)（較大）及以上突發(fā)環(huán)境污染事件

□否 □是： 

是否在國(guó)務(wù)院及有關(guān)部委相關(guān)督查工作中被發(fā)現(xiàn)存在嚴(yán)重問(wèn)題

□否 □是： 

是否屬于失信被執(zhí)行人

□否 □是： 

其他需要說(shuō)明的情況

下一步綠色工廠建設(shè)相關(guān)思路和計(jì)劃

（可參考綠色工廠評(píng)價(jià)指標(biāo)要求）

具體計(jì)劃

1、

2、

……

真實(shí)性承諾

本單位承諾 ，上述填報(bào)內(nèi)容真實(shí)效，并承諾繼續(xù)保持綠色工廠相關(guān)評(píng)價(jià)要求，不斷提升企業(yè)綠色發(fā)展水平。如存在弄虛作假 ，本單位愿承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

 負(fù)責(zé)人簽字：

 （單位公章）